Co współnego ma dziadek do orzechów z jelitami?

Anatomia topograficzna obszaru jamy brzusznej i miednicy mniejszej jest kluczowa dla zrozumienia zespołów żylnych, w tym tytułowego zespołu dziadka do orzechów. Relacje anatomiczne naczyń żylnych w stosunku do naczyń tętniczych, jelit i innych narządów wewnętrznych, mają istotne znaczenie w patogenezie ww. zespołów. Dlaczego zespół dziadka orzechów jest tak dobrze znany osobom zmagającym się z SIBO? Czy zaburzenia ze strony układu pokarmowego mogą mieć wpływ na układ żylny jamy brzusznej i miednicy mniejszej?

Kiedy otworzymy atlas do anatomii, zobaczymy, że jelito cienkie wypełnia znaczną objętość jamy brzusznej, tworzącej cylinder, zamknięty od góry przez przeponę piersiową, a od dołu przez więzadło szerokie macicy. Widzimy bogate unaczynienie jelit i narządów wewnętrznych. Biegnące koło siebie aortę brzuszną i żyłę główną dolną, przypominające drzewa i odchodzące od nich gałęzie – naczynia, podążające do poszczególnych narządów. Z kolei naczynia te oplecione są przez nerwy, niczym sieć pajęczą. W zależności od położenia wewnątrzotrzewnowego czy zewnatrzotrzewnowego, narządy te mają określoną ruchomość, przykładowo jelito cienkie ma znacznie większą ruchomość w porównaniu z jelitem grubym. Wracając jeszcze do naczyń, wydaje się, że to właśnie naczynia żylne mają dosyć skomplikowane zadanie, ponieważ odprowadzają krew żylną, przeciwko sile grawitacji, do serca. Pomagają im w tym m.im. zastawki żylne, które przeciwdziałają cofaniu się krwi, praca mięśni szkieletowych, która stanowi „pompę mięśniową”, wspomagającą powrót krwi żylnej, czy prawidłowe funkcjonowanie przepony oddechowej, wytwarzającej podciśnienie w jamie brzusznej i zasycającej krew „do góry”.

Przeważnie pacjent z dolegliwościami bólowymi brzucha lub/i podbrzusza, z towarzyszącymi objawami takimi, jak wzdęcia, gazy, problem z wypróżnieniem, zaczyna szukać przyczyny swojego stanu u gastroenterologa. Kiedy okazuje się, że większość podstawowych badań jest w normie (nierzadko też tych endoskopowych), zaleca się wykonanie testu wodorowo-metanowego, na podstawie którego, rozpoznawane jest SIBO. Taki pacjent bardzo często ma twardy, tkliwy i wzdęty brzuch, co sugeruje, że ciśnienie w jamie brzusznej jest zwiększone. Zaobserwować można nieprawidłową pracę przepony piersiowej, która determinuje ustawienie klatki piersiowej w pozycji wdechowej lub wydechowej Sytuację jeszcze bardziej komplikować może stan po przebytym zabiegu operacyjnym i obecność zrostów otrzewnowych, które mogą ograniczać ruchomość narządów wewnętrznych i wpływać na leniwą perystaltykę jelit. Jeśli pacjent funkcjonuje w takim stanie przez dłuższy czas, nie ma regularnej aktywności fizycznej, wykonuje pracę w pozycji siedzącej, to wszystko to, może przyczynić się do utrudnionego powrotu żylnego z kończyn dolnych i miednicy mniejszej, a także zastojów żylnych, szczególnie w żyłach nie posiadających zastawek, takich, jak żyły jajnikowe i żyły przymacicza.

Chciałabym przytoczyć przypadek pacjentki, która została do mnie skierowana przez ginekologa. Pacjentka od dwóch lat miała niespecyficzne bóle podbrzusza, nasilające się (co warto podkreślić) w spoczynku, ból odcinka lędźwiowo-krzyżowego, głównie po lewej stronie, okresowo bolesne miesiączki, odczuwane szczególnie w lewym dole biodrowym. Obraz w standardowym USG ginekologicznym był w normie. Rok temu, u pacjentki rozpoznano SIBO, po wdrożonym leczeniu i diecie, unormowały się wypróżnienia i zmniejszyły się wzdęcia. Jednak wspomniane wcześniej objawy dalej się utrzymywały. Ze względu na ich nasilenie w spoczynku i występowanie po lewej stronie, pomyślałam o układzie żylnym (który właśnie po lewej stronie, ze względu na anatomię, cechuje się „trudniejszym” powrotem żylnym). Skierowałam ją do lekarza flebologa na badanie USG Doppler jamy brzusznej i miednicy mniejszej.

W badaniu tym stwierdzono niewydolność żył miednicy mniejszej oraz zespół dziadka do orzechów i zespół May-Thurnera. Są to najczęściej rozpoznawalne żylne zespoły uciskowe. Pierwszy z nich, polega na utrudnionym odpływie krwi żylnej przez lewą żyłę nerkową, a do jej ucisku najczęściej dochodzi z w miejscu skrzyżowania z tętnicą krezkową górną. Natomiast drugi polega na ucisku lewej żyły biodrowej wspólnej przez prawą tętnice biodrową wspólną.

Kiedy jeszcze raz wrócimy do atlasu anatomii i przeanalizujemy wspomniane wcześniej żylne zespoły uciskowe, możemy dostrzec, że jelito cienkie zaopatrywane przez tętnicę krezkową górną, może spowodować ucisk lewej żyły nerkowej. Jedną z przyczyn takiego stanu, może być ptoza jelita, czyli jego opadnięcie, np. w wyniku zalegającej treści pokarmowej albo pooperacyjnych zrostów otrzewnowych. Sytuację jeszcze bardziej komplikować mogą wzdęcia, które są najczęstszym objawem SIBO, generujące zwiększone ciśnienie śródbrzuszne. To wszystko z kolei, doprowadzić może do zespołu przekrwienia biernego miednicy mniejszej, dlatego, że jelita niejako leżą na narządach miednicy mniejszej i ich zwiększony nacisk, może wpłynąć na utrudniony powrót żylny z tego rejonu

Żylne zespoły uciskowe, w tym zespół dziadka do orzechów,  są niedocenione w diagnostyce różnicowej dolegliwości bólowych jamy brzusznej i miednicy mniejszej. Szczególnie warto o nich pamiętać, jeśli objawy nasilają się w spoczynku i występują głównie po lewej stronie ciała.